新冠肺炎患者俯卧位上海专家建议

 1974年，Bryan首次提出俯卧位通气(prone position ventilation，PPV)的概念。PPV通过改变患者体位使塌陷的肺泡复张，改善肺重力依赖区的通气/血流比例，减少无效腔而增加功能残气量，改善膈肌运动方式和位置，利于分泌物的引流，进而改善氧合和廓清气道、减少呼吸机相关肺损伤的发生，减少患者因氧合障碍导致的继发多器官功能障碍和病死率。因此，该经典俯卧位治疗作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一种经济、符合病理生理特征的肺保护通气策略重要技术之一，广泛用于包括新型冠状病毒肺炎(COVID-19)重症或危重症在内伴有中、重度ARDS和重症肺炎患者的治疗。

COVID-19导致的急性呼吸衰竭人数持续大幅增加，迫切需要优化呼吸支持策略来降低插管率，努力做到早发现、早干预，实现救治关口前移，以降低重症发生率与病死率。研究显示，对伴有低氧血症需接受鼻导管或氧气面罩、非重复呼吸面罩(NRBM)、经鼻高流量氧疗(HFNC)、无创正压机械通气(NIPPV)等无创呼吸支持的COVID-19患者，辅以清醒俯卧位(awake prone position)治疗，能有效改善氧合而降低插管率，从而改善预后。

无论是经典或清醒俯卧位治疗，在适应证把控、安全性评估、实施方式选择与细节管控、并发症防治等方面，目前仍缺乏统一的规范与流程。因此，结合上海市COVID-19疫情的流行病学及临床特征，上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组制订了适合COVID-19患者的俯卧位治疗技术实施规范，以加强管理，优化呼吸支持策略，以期切实有效降低重症发生率与病死率。

一、俯卧位适应证与禁忌证

根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，COVID-19患者分为轻型、普通型、重型和危重型，适当的氧疗是治疗COVID-19患者的基本措施，并强调对具有重症高危因素、病情进展较快的患者，应当给予规范的俯卧位治疗，以改善氧合，提高救治成功率。因此，无论是接受氧疗(包括无创呼吸支持)还是有创通气的COVID-19患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗，前者可在普通病房进行，后者一般需在ICU内实施。

(一)适应证

1．清醒俯卧位：

①在未吸氧时，患者一旦出现脉搏血氧饱和度(SpO₂)<94%和呼吸频率>22次/min，可考虑实施俯卧位治疗。

②对需要通过鼻导管、氧气面罩、NRBM、HFNC或NIPPV进行氧疗的患者，可根据其耐受性、安全性和舒适度实施俯卧位治疗。

2．经典俯卧位：

对伴有中、重度ARDS需接受有创机械通气和(或)体外膜氧合器(ECMO；又称体外膜肺)治疗的重症或危重症COVID-19患者，应在ICU内实施俯卧位治疗。

(二)禁忌证

应根据患者的疾病分型与病情演变特点，结合所在病区的实际医疗资源配置情况，来确定在不同病区实施俯卧位治疗的绝对禁忌证与相对禁忌证。

1．绝对禁忌证：

即普通病房和ICU均不宜实施者。

①存在气道梗阻甚至窒息的风险；

②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；

③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；

④有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；

⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；

⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压；

⑦存在明显的肺栓塞高危风险；

⑧急性出血性疾病。

2．普通病房不宜实施的绝对禁忌证，而在ICU严密监测下则为相对禁忌证：

①存在严重氧合障碍，氧合指数[动脉氧分压(PaO₂)/吸氧浓度(FiO₂)]<100 mmHg或SpO₂/FiO₂<140；

②存在明显呼吸困难，呼吸频率>40次/min；

③经皮氧饱和度无法实现准确连续监测；

④血流动力学不稳定，需使用血管活性药(在充分容量复苏前提下，仍存在收缩压<90 mmHg或平均动脉压<65 mmHg)；

⑤神志异常或无法接受指令，不能与护理团队沟通，不能用语言或呼叫器呼叫帮助；

⑥自主行动困难或受限，在无他人帮助的情况下，无法自主调整位置以获得舒适度或不能耐受俯卧位姿势。

3．普通病房和ICU内实施的相对禁忌证：

①伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；

②有癫痫经常发作等神经系统问题；

③存在过度肥胖(体重指数>40 kg/m²)；

④中晚期妊娠妇女；

⑤相关部位存在严重压力性损伤；

⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期(pH值>7.36)患者；

⑦有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压；

⑧新发的下肢深静脉血栓。

二、俯卧位治疗的基本原则

实施俯卧位治疗，应针对不同患者病情特点，选择合适的实施场所，制订目标方案，权衡利弊，加强监管，以取得最佳临床效果。

(一)基本要求

对于在普通病房接受氧疗的普通型或部分重型患者，若持续存在SpO₂<94%，且无禁忌证，应积极采取清醒俯卧位治疗；对于重症或危重症伴有中、重度ARDS患者，应在ICU内实施经典俯卧位治疗，以确保安全。

(二)开始与结束时机及持续时间

1．开始时机：

对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。

2．撤离时机：

经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，氧合情况明显改善，可考虑撤离治疗。

①清醒俯卧位：患者呼吸平稳，无需氧疗，SpO₂能维持在94%以上。

②经典俯卧位：恢复仰卧位后氧合指数明显改善，PaO₂/FiO₂>150 mmHg且能维持6 h以上。

3．需及时终止治疗情况：

①治疗2~4 h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降≥20%。

②治疗2~4 h后，动脉二氧化碳分压(PaCO₂)进行性增高。

③治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。

4．持续时间：

①清醒俯卧位，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2~4 h后变换为仰卧位1~2 h，再改为俯卧位，每天可重复3~6次，建议每天总治疗时间尽可能>12 h。

②经典俯卧位，建议每次治疗时间尽可能维持12 h以上。

对于延长治疗时间可获益的患者，若耐受性良好，可考虑延长治疗时间。一旦出现明显并发症，则随时终止治疗。

三、清醒俯卧位操作规范

清醒俯卧位一般在普通病房进行，应严格把握患者指征，做好相关准备，严密监测实施过程，进行疗效评价，并做好应急处置准备，可参照图1进行。

(一)操作前准备

1．患者准备：

对符合条件的患者，治疗团队应事先与患者及家属做好沟通与宣教，说明治疗的作用、重要性及注意事项，取得理解与配合，并签署知情同意书。

2．病房准备：

病房不应过度拥挤，床周围应保持1 m左右间距，最好能使用床头床尾可调节升降的多功能病床。

3．物品准备：

软垫(可用毛毯折叠而成)、床单、毛巾和枕头若干，紧急呼叫铃或呼叫器，氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。

(二)操作规程

清醒俯卧位可按五步法进行，见图2。

(三)观察、监测

1．一旦患者转为俯卧位，应立即检查血压、心率、呼吸频率和氧饱和度情况，加强SpO₂连续监测与定时巡查。

2．应关注患者胃肠道功能耐受情况，如口咽分泌物量、胃胀、反流等，避免发生误吸。

3．对于合并慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症及囊性纤维化等疾病患者，需特别关注痰液引流情况。

4．为患者提供触手可及的呼叫设施(紧急蜂鸣器、呼叫铃或手机等)。

5．只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，也可在床上交替侧卧。

(四)特殊人群实施清醒俯卧位治疗注意点

1．老年患者：

常伴有多种基础疾病，器官功能储备下降，活动不利，应严格掌握指征，并按图1操作流程执行。

①老年患者清醒俯卧位时，使用HFNC较NIPPV的舒适度更好，面部压力性损伤和谵妄发生率更低。

②应注意预防眼部并发症，如眼压增加、角膜损伤等。

③越是高龄，越需加强气道管理，以减少气道并发症的风险。

④难以耐受俯卧位的患者，可尝试间断俯卧位或侧卧位，以减少疼痛相关并发症。

⑤合并营养不良较为普遍，应预防压力性损伤的发生。

⑥搬动和更换体位时，动作应缓慢轻柔，避免医源性损伤。

2．妊娠患者：

妊娠患者是俯卧位治疗的相对禁忌证，应根据孕期情况在产科医师的指导下进行，除常规监测外，须加强胎心监测，以确保安全。妊娠患者俯卧位治疗流程见图3，清醒俯卧位操作见图4。

①俯卧位可采用髋部和胸部支撑，以减少腹部压迫。

②在体位变化前后，应及时监测胎儿情况。

图4  妊娠患者清醒俯卧位实施过程示意图

A　患者侧卧，面向氧气源。将床调整到头高足低位(反特伦德堡体位，约10°)。将2~3个枕头分别置于头部、妊娠子宫上方、骨盆水平(与耻骨联合对齐)及膝盖以下　

B　帮助患者跪在两组较低的枕头间(当患者俯卧时，可调低小腿处枕头)。确保骨盆处枕头接触大腿。抬高床头　

C　帮助患者向前俯卧于枕头　

D　降低床头但保持头高足低位。调整枕头，使患者舒适。确保妊娠腹部不受压。再次连接孕妇和胎儿监护仪

3．肥胖患者(体重指数≥30 kg/m²)：

①需注意耐受性和发生压力性损伤；

②对无法耐受的肥胖患者，可考虑采用侧卧位；

③侧卧位亦无法实施的肥胖患者，可尝试翻身床。

四、经典俯卧位操作规范

(一)建立俯卧位治疗团队

应建立由医师、呼吸治疗师、护士等组成的俯卧位治疗团队，职责分明，高效合作，以确保疗效和安全。其职责分工见表1。

(二)操作前准备

1．患者评估：

①血流动力学，生命体征相对平稳，可耐受体位变化。

②镇静状态，机械通气患者俯卧位治疗时，建议给予深镇静，Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation and sedation scale, RASS)为－5~－4分。

③人工气道，确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物；检查气囊压力，确保在安全范围[20~30 cmH₂O]，同时清理气囊上分泌物，减少误吸。

④胃肠道，实施俯卧位前1 h应暂停管饲，并评估胃残留量，避免反流误吸。

⑤其他，检查各导管是否在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查并记录易受压部位皮肤状况。

2．物品准备：

翻身单(可承担患者重量且大小合适的床单)、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕(软枕或马蹄形枕头)、2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。

3．患者准备：

①确定翻转方向，根据仪器设备连接及患者体位翻转的方便性，决定患者是由左向右还是由右向左进行翻转。

②将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留足够长度便于翻转。

③夹闭非紧急管路(如尿管、胃管等)，妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留足够长度便于翻转。

(三)操作流程

可采用徒手翻身法、信封法、更换床单法，考虑到安全性与方便性，目前多推荐使用信封法。

1．翻转流程：

位于患者头端的医师或呼吸治疗师负责监管气管插管、呼吸管路和头颈部，协调团队行动。见图5A至图5E。

图5 经典俯卧位实施流程图

A　将患者侧翻，并在下方铺清洁床单　

B　患者仰卧于床单上。将护理垫分别置于胸前、会阴部，吸水面朝向患者皮肤；将两个枕头分别置于胸部、骨盆、膝盖下方，另备两个枕头置于头端可触及的地方。男性患者注意避开生殖器部位　

C　将翻身单覆盖于枕头上(颈部以下)，患者双手置于两侧紧贴身体。由位于头端的第一人固定患者的人工气道及呼吸机管路，其余人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，并固定其他导管　

D　由第一人发出指令，与其余人同时将患者平移至床一侧，确认患者及管路安全后，听第一人指令同时将患者翻转为90°侧卧位　

E　所有人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至俯卧位　

F　将患者头稍偏一侧，头下放置护理垫和减压枕，留出足够空间确保人工气道通畅，便于吸痰操作；气管切开患者需确保颈部悬空。确认胸腹部未受压，将肢体置于功能位。整理各导管在位通畅并固定。确认易受压处均已放置减压敷料或硅胶软枕

2．翻转后处理：

见图5F。

3．终止俯卧位：

①终止俯卧位前须再次确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物，并妥善固定好各管路和连接线。

②听第一人指令，同时将患者翻转为90°侧卧位，撤除身上的敷料及软枕，整理好病床，然后5人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至原有体位。

③重新整理并妥善固定各管路，并确认是否在位通畅。

④清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。

⑤再次检查并记录易受压部位皮肤状况。

⑥评估是否需要调整镇静镇痛药物剂量，恢复管饲。

五、俯卧位治疗期间的管理

(一)生命体征监测

1．观察体温、心率、呼吸、血压及SpO₂，翻身时将电极片安置于背侧，正确记录翻身前后上述数据。

2．密切观察意识及瞳孔大小、对光反射等情况。

3．镇痛镇静管理，如患者躁动，遵医嘱适当镇痛镇静，提高耐受性与依从性，必要时加用保护性约束。

4．管路安全，加强观察导管刻度是否与俯卧位前一致，记录管路名称及置管长度，确保通畅，防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。

(二)实验室指标监测

经典俯卧位通气至少2~4 h检测1次动脉血气分析，根据病情变化调整检测频次；清醒俯卧位至少每日检测1次动脉血气分析，必要时增加频次；以防低氧未改善、通气不足或通气过度。

(三)体位管理

1．注意患者体位，尽量保持中轴位，应用软枕支撑身体的主要受力部位，确保支撑方法正确，避免胸腹部过度受压。

2．应采用头高足低位(反特伦德堡体位)，以促进静脉血回流、降低眼压，减轻面部水肿。清醒俯卧位时，床头轻度抬高10°即可，可采用海豚式体位(图6)；经典俯卧位时尽量保持床头抬高30°，须密切监测患者耐受性，警惕并发症。

(四)气道管理

1．俯卧位前需进行彻底的口腔护理，并鼓励患者主动咳痰，对不能主动咳痰者，操作前吸净口鼻腔和气道内分泌物。

2．加强体位引流排痰：重症患者卧床久、体能差、咳嗽弱，分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位，俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流，应及时清除。

3．气道湿化：应依据环境温度、患者耐受性、依从性及分泌物的量与黏稠度等进行恰当的气道湿化。

4．酌情予以雾化吸入解痉、祛痰药。

六、并发症的预防和处理

(一)颜面部水肿

俯卧位时患者颜面部处于低垂部位，容易出现水肿。轻度水肿一般在转至仰卧位几天后便可消退。

1．给予保护敷料或垫高头部15°~30°可减轻水肿发生。

2．若水肿严重，可根据皮肤恢复情况，确定除去保护敷料的时机，以免造成水肿部位皮肤撕裂伤。

3．俯卧位期间，如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。

(二)压力性损伤

好发部位为胸部、乳房、生殖器、骨隆突处，如颧骨、下颌、髂嵴、膝部和足趾等，需要格外注意，尤其接受长程俯卧位治疗者，更易发生。

1．对于高风险患者，可增加间断俯卧位频次。

2．翻身时须对损伤好发部位进行评估，可选择使用聚氨酯泡沫敷料支撑。

3．至少每2 h调整1次头部位置，使用各种俯卧位床垫、头枕可降低压力性损伤的发生。

4．加强基础疾病管理，注重改善营养状态。

(三)神经麻痹及损伤

1．肢体采取自然屈曲的功能体位，避免极度屈曲外旋，减少神经肌肉张力或损伤。

2．肢体位置应每2 h调整1次，避免神经麻痹或损伤。

(四)气道相关并发症

常见并发症主要有口咽部出血、气道出血、梗阻、导管脱落等。

1．可采用集束化护理策略降低气道相关并发症。

2．在翻身过程中由专人负责气道管路，加强团队协作，避免出现管路脱出或移位。

3．如果怀疑气管导管堵塞或脱出，应立即评估与处理，必要时将患者转回仰卧位，重新固定或更换导管。

4．合理应用镇静药物，酌情使用肌松剂。

(五)胃内容物反流/误吸

1．优先推荐采用幽门后喂养。

2．实施前1 h暂停管饲，评估胃残余量。

3．管饲速度一般无需调整，实施1 h后逐渐恢复原先速度，但须密切观察是否出现呕吐、反流等情况，可考虑使用促进胃肠动力药、经鼻肠管途径喂养及适度抬高床头等措施。

(六)心血管并发症

俯卧位时，因腹内压、胸内压的改变可影响回心血量，可能导致血流动力学不稳定、心律失常等并发症，严重者可发生心跳呼吸骤停。

1．须密切监测患者血流动力学、SpO₂、动脉血气、呼吸机参数等，及时发现异常问题并处理。

2．一旦发生心跳呼吸骤停，应立即给予心肺复苏。未建立人工气道者，可立即恢复仰卧位并开始心肺复苏；已建立人工气道者，应先进行反向心肺复苏，直至治疗小组到达后恢复仰卧位，再继续常规心肺复苏。

反向心肺复苏操作要点，见图7：

①按压部位为第7至10胸椎(手掌上缘平肩胛下线，掌根部置于后正中线)，除颤电极片后前位放置(后侧为左肩胛下区，前侧为胸骨左缘第3至4肋间水平)，操作要求同常规心肺复苏。

②立即呼叫相关人员到现场进行体位翻转。

③若已有人工气道，确保与呼吸机连接良好。

④翻转至仰卧位后应继续常规心肺复苏，再次确认各导管、导线未移位或扭曲。

来源: 上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组. 新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议 [J] . 中华传染病杂志, 2022, 40(9) : 513-521.

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